Οστικά ελλείμματα στα οδοντοφόρα τμήματα των γνάθων, όπου πρόκειται να τοποθετηθούν οστεοενσωματούμενα οδοντικά εμφυτεύματα για την αποκατάσταση απωλεσθέντων δοντιών, απαιτούν αποκατάσταση με κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση.
Ελλείμματα των γνάθων προκύπτουν μετά από εξαγωγές δοντιών ή χειρουργική αφαίρεση καλοήθων και κακοήθων βλαβών (φλεγμονωδών αλλοιώσεων, κύστεων, όγκων κ.ά.).
Η παρατηρούμενη μετά την απώλεια δοντιών απορρόφηση του οστού των γνάθων αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο, που λαμβάνει χώρα στα πλαίσια της οστικής επούλωσης (οστικού remodeling). Ωστόσο, αυτό συνεπάγεται προοδευτικά αυξανόμενη «συρρίκνωση» του οστού, που είναι διαθέσιμο για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων.
Εάν ο όγκος του εναπομείναντος οστού δεν επαρκεί για τοποθέτηση εμφυτεύματος, υπάρχει πληθώρα χειρουργικών τεχνικών και ποικιλία οστικών μοσχευμάτων (bone grafts) και άλλων υλικών (μεμβρανών), που επιταχύνουν την αύξηση και κατάλληλη διαμόρφωση του οστικού υποστρώματος, ώστε να καταστεί άμεσα δυνατή η τοποθέτηση εμφυτεύματος. Με τη χρήση οστικών μοσχευμάτων δεν επιτυγχάνεται μόνο πλήρωση του ελλείμματος αλλά και ανάπτυξη νέου οστού στην επιθυμητή κατεύθυνση. Έτσι, επιτρέπεται η τοποθέτηση εμφυτευμάτων κατάλληλων διαστάσεων (μήκους και διαμέτρου) και εξασφαλίζεται ο απαραίτητος όγκος ιστών για τη λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση του ασθενούς.
Στα πλαίσια της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης χρησιμοποιούνται συνδυασμοί οστικών μοσχευμάτων, μεμβρανών και πλούσιου σε αιμοπετάλια πλάσματος (PRP). H επιλογή των κατάλληλων υλικών για κάθε έλλειμμα και κάθε ασθενή πραγματοποιείται από τον Στοματικό και Γναθοπροσωπικό Χειρουργό εξατομικευμένα.
Οστικά μοσχεύματα
Στην συνέχεια περιγράφονται συνοπτικά οι σημαντικότεροι τύποι μοσχευμάτων:
- Αυτογενή οστικά μοσχεύματα (αυτομοσχεύματα)
Προέρχονται από δότρια θέση του ίδιου του ασθενούς, στον οποίο πρόκειται να χρησιμοποιηθούν. Οι δότριες θέσεις είναι ενδοστοματικές (γένειο ή οπισθογόμφιο τρίγωνο κάτω γνάθου, γναθιαίο κύρτωμα ή ζυγωματική αντηρίδα άνω γνάθου) ή εξωστοματικές (λαγόνιο οστούν, θόλος κρανίου). Η λήψη αυτομοσχεύματος από ενδοστοματική θέση πραγματοποιείται από τον Στοματικό και Γναθοπροσωπικό Χειρουργό αμέσως πριν την κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση στη δέκτρια θέση (στο ίδιο χειρουργείο) με τοπική αναισθησία. Τα αυτομοσχεύματα είναι ο πλεονεκτικότερος τύπος μοσχευμάτων από πλευράς οστεογενετικής ικανότητας, καθώς περιέχουν ζώντα κύτταρα, που ευοδώνουν την οστική αναγέννηση. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η ανάγκη επέμβασης στη δότρια θέση για την συλλογή τους, που αυξάνει την συνολική μετεγχειρητική ταλαιπωρία του ασθενούς.
- Αλλογενή οστικά μοσχεύματα (αλλομοσχεύματα)
Αποτελούν οστούν ανθρώπινης προέλευσης (συνήθως από πτωματικό δότη), που έχει υποβληθεί σε ειδική επεξεργασία (ξηρή κατάψυξη σε κενό και αφυδάτωση). Σε αντίθεση με τα αυτογενή, τα αλλογενή μοσχεύματα στερούνται οστεογενετικής ικανότητας, δηλαδή δε μπορούν να παραγάγουν μεμονωμένα νέο οστό. Ωστόσο, λειτουργούν οστεοεπαγωγικά (= περιέχουν αυξητικούς παράγοντες, που επιταχύνουν την στρατολόγηση οστεοπαραγωγών κυττάρων στη δότρια θέση) και οστεοκατευθυντικά (= χρησιμεύουν ως τρισδιάστατο ικρίωμα για την εγκατάσταση οστεοπαραγωγών κυττάρων).
- Ξενογονικά μοσχεύματα (ξενομοσχεύματα)
Παρασκευάζονται από οστούν άλλων ζωικών ειδών (όχι ανθρώπινο), συνήθως βόειο ή χοίρειο. Αυτό υποβάλλεται σε επεξεργασία σε πολύ υψηλές θερμοκρασίες, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η ανοσογονικότητα (= κίνδυνος απόρριψης) και η λοιμογονικότητά του (= κίνδυνος μικροβιακής μόλυνσης). Τα ξενομοσχεύματα λειτουργούν κυρίως οστεοκατευθυντικά στη δέκτρια θέση, ως ικρίωμα για την εγκατάσταση των οστεοπαραγωγών κυττάρων του ασθενούς.
- Αλλοπλαστικά υλικά
Περιλαμβάνουν πλήθος υλικών οργανικής (π.χ. αποστραγγισμένη μήτρα οστών DBM, απομεταλλωμένο μόσχευμα αποξηραμένου οστού DFDBA κ.ά.) και μη οργανικής προέλευσης (υποκατάστατα οστού όπως υδροξυλαπατίτης, τριφωσφορικό ασβέστιο, βιοενεργός ύαλος κ.ά.), που διατίθενται σε μορφή σκόνης, στόκου, τσιπς ή γέλης. Τοποθετούνται στο οστικό έλλειμμα με στόχο τη διατήρηση όγκου (αποφυγή συρρίκνωσης των ιστών), καθώς και την ευόδωση της οστικής αναγέννησης μέσω οστεοκατεύθυνσης (= λειτουργώντας ως ικρίωμα).
Μεμβράνες
Τα οστικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σε συνδυασμό με μεμβράνες. Πρόκειται για υλικά σε μορφή φύλλων, που τοποθετούνται εξωτερικά των οστικών μοσχευμάτων, με σκοπό να τα προστατεύσουν από την είσοδο ανεπιθύμητων κυττάρων του ξενιστή (π.χ. επιθηλιακών). Διακρίνονται σε απορροφήσιμες (κολλαγόνου) και μη (PTFE-dPTFE), με συγκεκριμένες ανά υλικό ενδείξεις, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Πλούσιο σε αιμοπετάλια πλάσμα (platelet rich plasma, PRP)
Παρασκευάζεται μετά από φυγοκέντρηση φλεβικού αίματος του ασθενούς μέσα σε γυάλινους σωλήνες με αντιπηκτικό, που αποδίδει ίζημα αιμοπεταλίων, πλούσιο σε αυξητικούς παράγοντες (κυρίως PDGF, TGF-β). Αυτοί είναι υπεύθυνοι για την ενεργοποίηση των μεσεγχυματικών και ενδοθηλιακών κυττάρων στη δέκτρια θέση προς κύτταρα ικανά για την παραγωγή κολλαγόνου και την νεοαγγειογένεση, που αποτελούν σημαντικές συνιστώσες της οστικής ανάπλασης.
Πλούσια σε αιμοπετάλια ινική (platelet rich fibrin, PRF)
Παρασκευάζεται ανάλογα με το PRP, μετά από φυγοκέντρηση φλεβικού αίματος στις 2700-3000 rpm για 12 λεπτά μέσα σε γυάλινους σωλήνες χωρίς αντιπηκτικό. Στη μέση του σωλήνα σχηματίζεται ο πλούσιος σε ινική και αιμοπετάλια θρόμβος, πάνω από τον οποίο συγκεντρώνεται το σχεδόν ακύτταρο πλάσμα και κάτω από τον οποίο καθιζάνουν τα έμμορφα στοιχεία του αίματος (ερυθροκύτταρα).
Η PRF περιγράφεται ως «βέλτιστος θρόμβος» (‘optimized blot clot’), καθώς είναι πλούσια σε αυξητικούς παράγοντες, που ευοδώνουν την ιστική αναγέννηση, επιτρέποντάς της να λειτουργεί ως ισχυρή «μεμβράνη» επούλωσης. Παρουσιάζει υψηλή περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα και κυτοκίνες, αυξητικούς παράγοντες (όπως PDGF, TGF-β, IGF, VEGF) και μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού, που απελευθερώνται αργά και σταδιακά στη δέκτρια θέση. Έχει πλήθος εφαρμογών στην αισθητική προσώπου (π.χ. αυτόλογη μεσοθεραπεία) ενώ συνδυαζόμενο με διαφορετικά είδη μοσχευμάτων – οπότε περιγράφεται ως «sticky bone» – χρησιμοποιείται με εξαιρετικά αποτελέσματα στην κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (ανύψωση εδάφους ιγμορείου, διατήρηση όγκου μετεξακτικού φατνίου, τοποθέτηση εμφυτευμάτων).
